Federazione
Italiana Nuoto
Comitato
Regionale Calabro
Località Campagnano – 87100
Cosenza
tel
/ fax(+39) 0984/483505
crcalabria@federnuoto.it - www.fincalabria.it
DOMANDA 1° CONCESSIONE BREVETTO “ASSISTENTE BAGNANTI”,
Il/la sottoscritto/a
|
||||
Nato/a
|
il
|
|||
Residente
in
|
Prov.
|
|||
Via/piazza
|
N°
|
CAP
|
||
Codice
fiscale
|
e-mail
|
|||
Tel
abitazione
|
Tel uff
|
Tel cell
|
||
CHIEDE DI
CONSEGUIRE:
o
il brevetto di “Ass. Bagnanti” per piscine, acque interne e marine
(P.)
o
il brevetto di “Ass. Bagnanti” per piscine, acque interne (I.P.)
o
il brevetto di “Ass. Bagnanti” per piscine, acque interne e marine
(M.I.P.)
allega:
• Certificato
medico di stato di buona salute (visus 8/10 per occhio con correzioni di lenti)
• 2 fotografie formato
tessera.
• Ricevuta di versamento di € 135,00 (inclusa quota di rinnovo per l’anno successivo), sul conto
corrente postale n. 240010 intestato a F.I.N. – Sezione Salvamento – Stadio Olimpico Curva Nord
– 00194 Roma.
• Ricevuta di versamento di € 110,00 oppure di € 120,00 per il conseguimento del brevetto “IP”
o “MIP” (inclusa quota di rinnovo per l’anno successivo), sul conto corrente postale n. 33711912
intestato a Comitato Regionale Calabro F.I.N. – loc. Campagnano – 87100 Cosenza, quale quota
di spettanza del
Comitato Regionale F.I.N.
territorialmente competente.
• Dichiara sotto la propria personale responsabilità di non aver riportato condanne penali passate in
giudicato per reati non colposi a pene detentive superiori a un anno ovvero a pene che
comportino l’interdizione dai pubblici uffici superiori a un anno.
CONSENSO
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: SI NO
Ai sensi e per gli effetti della Legge n. 675/1996, recante norme in materia di trattamento dei dati
personali,prestando espresso consenso Autorizza i Responsabili della Federazione Italiana Nuoto –
Sezione Salvamento – al trattamento dei dati personali per l’invio di informazioni relative alle attività
collegate allo statuto e
regolamenti della Federazione Italiana Nuoto.
La domanda deve essere presentata in unica copia a chi organizza il corso (età non inferiore ai 16 anni
e non superiore ai 55 anni).
Il richiedente
_________________________________ ________________________
Per minorenni firma di un genitore
firma per esteso leggibile
o chi ne fa le veci firma leggibile